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연 4조 보험사기에 홍역…'특별법' 개정 부각

  • 송고 2018.05.25 11:12 | 수정 2018.05.25 11:18
  • 강승혁 기자 (kang0623@ebn.co.kr)

보험연구원 연4.5조 추정…적발은 7천억대

편취보험금 반환의무화등 특별법 개정 주장

환자로부터 도수차트와 비만차트를 동시에 받은 '이중차트' 사례ⓒEBN

환자로부터 도수차트와 비만차트를 동시에 받은 '이중차트' 사례ⓒEBN

연간 보험사기 액수가 4조원을 넘어섰다는 업계의 추정치가 나오는 등 관련 피해가 날로 심각해지자 현행 '보험사기방지 특별법'의 개정을 요구하는 목소리도 커지고 있다.

보험사기가 발생하면 결국 보험 가입자가 피해를 본다는 측면에서 개정 목소리에 힘이 실린다. 보험료 산출은 보험가입자가 납입하는 보험료 총액과 보험사가 지급하는 보험금의 총액이 같도록 하는 '수지상등의 원칙'에 기반해 이뤄진다. 허위·피해과장 보험사기의 급증은 가입자 납부 보험료 증가의 주요 요인이다.

25일 보험연구원의 자료를 보면 보험사기 규모는 연간 4조5000억원으로 추정된다. 그렇지만 지난해 보험사기 적발금액은 7302억원에 그쳤다. 적정 보험료로 지급됐는지 의심되는 돈이 3조원 넘게 누수된 셈이다. 그나마도 지난해 적발액이 역대 최대 규모였다.

실제 업체가 적발한 보험사기 실태 사례를 보면 천태만상이다. 생명보험협회가 24일 마련한 세미나에서 이동훈 삼성생명 SIU(특별조사)파트장의 발표에 따르면 모텔이 한방병원으로 '변모'하는 경우가 급증하고 있다.

의사를 고용하거나 명의를 빌려 세우는 이른바 '사무장병원'이 늘면서다. 양방의사를 고용해 '프랜차이즈형' 한방병원을 세우다보니, 초기 투자비용을 줄이기 위해 모텔을 병원으로 개조하는 경우가 우후죽순 생긴다는 것이다.

모텔 개조 한방병원에서의 대부분 병원 식이는 뷔페식으로 대체된다는 게 이 파트장의 설명이다. 심사평가원 질의회신 결과를 보면 입원환자 식사를 뷔페식 형태로 제공 후 요양급여비용을 청구·지급받는 경우는 국민건강법 제57조에 따른 부당이득에 해당한다.

또 이들 한방병원은 피부, 다이어트 등 성형관리 및 휴양소로 전락하는 처지다. 이 파트장은 "병명의 대부분이 입원이 필요하지 않은 단순 요통 등 경미한 질병으로 청구(91%)했으나, 한방병원 전체 청구건의 97.2%가 입원관련 청구"라며 "양한방 협진이나 주된 치료내용이 도수치료·체외충격파 등 고액의 비급여가 대부분이었다"고 주장했다.

보험사기 신고센터 안내 이미지ⓒ금융감독원

보험사기 신고센터 안내 이미지ⓒ금융감독원

실제 치료를 받아야할 중증 환자는 없고 실손보험을 활용해 각종 서비스를 무료로 이용하고 있다.

피부미용·비만치료 등 보험금 지급대상이 아니거나 심지어 공진단 등을 보험금 지급이 가능한 첩약 처방으로 진료기록을 조작하는 사례가 나타나고 있다는 것이다.

광양경찰서는 지난해 11월 출자 방식으로 3곳의 불법의료 기관을 다른 의사 명의로 이중 개설해 나이롱환자 58명을 입원시킨 한의사 A씨를 구속했다. 국민건강보험공단 공보험 약 38억원, 민영보험사 보험금 약 190억원 총 220억원 상당을 편취한 혐의다.

비급여항목에 해당해 의료적정성에 대한 별도 심사기준이 없고 비용산정이 자율인 '도수치료'에 대해서도 실손보험으로 보상이 가능하다는 점이 악용되고 있다. 필라테스를 운동치료로 광고하고 도수치료로 청구하는 경우는 약과다.

도수차트와 비만차트 작성을 함께 요구하는 '이중차트'도 수사사례 중 하나다. 도수차트는 보험사·심평원 제출용으로 만들어놓고 비만차트는 실제 진료 차트로 활용, 지방분해주사, 신데렐라주사를 처방하는 방식의 보험사기다. 보험연구원에 따르면 요양기관의 허위청구 등을 통한 누수액은 연간 2920억~5010억원에 달하는 것으로 집계된다.

A보험사 관계자는 "요즘 취업난 등 경기가 어려워지자 보험사기가 돈벌이 수단으로 전락한 부분도 없지 않아 있다"며 "의술과 민간요법 사이에 있는 묘한 지점들을 어떻게 인정해야 할지는 의학계에서도 다툼이 많다"고 전했다.

그동안 범정부 차원의 대책에도 여전히 보험사기는 만연하다는 지적이다. 지난 2016년 9월에는 보험사기 방지특별법을 제정·시행했으며, 수사당국과 특별단속을 매년 실시하고 민관 합동 부재 환자 점검도 진행하고 있지만 역부족이다.

특별법 개정을 요구하는 지적이 커지는 것은 이런 배경이다. 우선 처벌 수위를 높이자는 주장이 많다. 현재 특별법은 벌금 3000만원을 가중하는 정도다. 생보협회에 따르면 보험사기로 인한 이득액보다 법적 처벌수위가 경미, 일반사기는 징역 처벌이 46.6%에 달하지만 보험사기는 징역형이 13.7%에 그치며 벌금형이 68.7%에 달한다.

김희경 생보협회 보험범죄방지팀장은 "보험사기 확정판결 시 편취한 보험금에 대한 반환 의무화 조항 신설이 필요하다"고 강조했다. 형사처벌 강도에 비해 부당이득 규모가 클 경우 보험사기를 근절하기 어려우므로, 환수를 통한 경제적 압박이 필요하다는 논지다.

현재 보험사가 보험사기 확정판결을 받은 당사자의 이득액을 돌려받으려면 추가 부당이득반환(민사) 소송 제기가 필요하다. 장기간 소송 등 난점으로 인해 보험사기 적발대비 환수율은 지난해 6월 기준 4.6%에 그친다.

처벌 대상을 넓혀야 한다는 주장도 있다. 현행 특별법이 처벌하는 대상은 사실상 '보험 가입자' 뿐이다. 보험사 전·현직 임직원과 의료기관 종사자도 처벌은 가능하지만 특정해서 무겁게 죗값을 묻지 못한다.

B손해보험사 관계자는 "보험은 수지상등, 대수의 법칙에 따라 유지돼야 하는데 불량지급이 있으면 보험단체가 엉클어진다"며 "적정한 위험에 대해서 적정보험료를 내야하는 구조가 돼야 하는데 보험사기가 많아질수록 결과적으로 다수의 보험계약자가 보험료를 더 부담하게 된다"고 말했다.

한편 보험연구원이 2010년 발표한 자료를 보면 보험사기에 대한 소비자의 인식 및 태도 설문조사에 전체 응답자의 24~36%가 행태별로 '보험사기를 용인할 수 있다'는 의견을 보였다. 2.2~4.9%에 불과한 미국소비자와 8배 차이가 난다.


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