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실손 누수 주범, 백내장 수술…보험사기 줄타기

  • 송고 2021.07.27 11:37 | 수정 2021.07.27 11:38
  • EBN 안다정 기자 (yieldabc@ebn.co.kr)

일부 설계사, 병원 소개해주는 '브로커' 역할

'다초점 수술' 보험사기 주원인 지목돼

현대해상, 5개 안과병원 공정위 제소키도

실손보험금 누수 주원인으로 지목되는 백내장 수술 수가가 개선될 수 있을지 관심이 쏠린다. ⓒ픽사베이

실손보험금 누수 주원인으로 지목되는 백내장 수술 수가가 개선될 수 있을지 관심이 쏠린다. ⓒ픽사베이

실손보험금 누수 주범으로 지목된 백내장 수술이 점입가경으로 치닫고 있다. 강남 대형 안과를 중심으로 백내장이 없는 고객에게도 보험금을 타낼 목적으로 무분별한 수술을 하고 있기 때문이다.


지능적인 보험사기가 실손보험금 누수 주범으로 지목된 가운데, 금융위원회 보험조사협의회가 백내장 관련 사안을 들여다보겠다고 예고했다.


27일 업계에 따르면 이른바 '생내장' 수술을 통해 보험사기를 일삼는 안과가 늘어나고 있다. 일부 보험설계사는 백내장 수술을 하는 병원을 고객에게 소개해주고, 중간책으로 중계료를 지급 받는 '브로커' 역할을 하는 경우도 있었다.


보험연구원에 따르면 최근 백내장 수술 관련 실손보험금이 가파르게 증가해 올해는 1조원을 상회할 것으로 예상된다. 백내장수술과 관련된 규정 변화에 따라 청구 항목과 금액이 임의로 변하고 있어 비급여 관리가 제대로 이뤄지고 있지 않다는 지적도 제기됐다.


지난 15일 현대해상은 5개 안과병원에 대해 백내장 과잉진료 행위가 과도한 것으로 판단, 공정위에 해당 사안을 제소했다. 백내장 과잉진료로 누수되는 보험금이 적지 않다는 판단이 작용한 결과다.


최근 병원들이 백내장이 없는 고객들에게도 '다초점 인공수정체 수술'을 권유하는 경우가 늘고 있다. 실손보험 여부를 묻고 백내장이 없어도 있다고 진단한 후 그 자리에서 수술 여부를 결정하는 경우도 있다. 이는 다초점 인공수정체 수술이 통상적으로 700만원 선인 고가 수술이기 때문이다.


'다초점 수술'이 노안 등 시력 교정에 좋다며 장점을 부각하는 방식으로 설명되고 있지만, 피해를 호소하는 환자들이 늘었다. 올 3월 다초점 수술을 받은 환자들은 "무분별한 다초점 수술을 방지해달라"며 국민청원을 통해 호소했다. 이 청원에는 1400명이 서명했다.


보험사들은 비급여 수가 관리를 위해 '다초점 수술'이 아닌 '단초점 수술'만을 보장하고 있다. 다만 이 방법도 병원에서 진료비 등의 수가를 높이고 수술 비용은 단가를 낮추는 '꼼수'를 적용해 보험금을 타내고 있어 무용지물이다.


수술 비용이 높아 부작용도 속출하고 있다. 일부 조폭 집단은 백내장이 없는 채무자에게 '생내장' 수술을 받게 해 보험금을 타내고, 이를 채무 변제금으로 받아내고 있다.


다수의 보험업계 관계자는 편법성이 짙은 백내장 수술로 수당을 챙기는 안과 병원의 도덕적 해이가 심각하다고 보고 있다.


한 손해보험사 관계자는 "조직적으로 보험사기를 저지르는 상황에서 보험사기 조사팀이 나서도 해결이 안 되는 경우가 많다"고 강조했다. 다른 관계자도 "사실상 백내장 수술로만 돈을 버는 병원들이 많고 오랜 기간 지속돼왔지만 비급여 관리가 힘들어 보험금 누수가 심각하다"고 말했다.


이런 가운데 오는 목요일 열리는 금융위원회 보험조사협의회에서 △보험사기 방지 관련 제도개선방안 △보험사기 대응 공조체계 강화 △백내장 등 과잉진료 대응방안 등이 논의된다.


유관기관인 손해보험협회와 생명보험협회에서 보험사기 관련 부서 임원이 출석할 예정이다. 세부적인 논의를 통해 일부 안과병원의 비급여 '꼼수' 적용을 통제할 수 있는 장치가 생길 수 있을지 관심이 쏠린다.


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