최근 한방의원에 우후죽순 생겨난 '상급병실'이 자동차보험금 누수 원인으로 지적되고 있다. '상급병실'이라는 명칭과 달리 '꼼수'로 병상 수를 늘린 것이라 보험업계 피해가 큰 상황이다. ⓒ픽사베이

#최근 경미한 자동차 교통사고를 당해 한방의원에 진료를 받으러 간 한(47) 씨는 지역 맘카페의 '상급병실' 게시물을 보고 입원하게 됐다. 입원한 1인실에는 치료 목적과는 부합하지 않는 고급 안마의자와 OTT 서비스 등을 '서비스'로 제공하고 있었다. 입원 기간은 약 1주에 불과했으나 수백만원의 진료비가 청구됐다. 병원에서는 자동차보험으로 자기 부담 없이 전액 보상이 가능하다고 했다.

최근 한방의원에 우후죽순 생겨난 '상급병실'이 자동차보험금 누수 원인으로 지적되고 있다. '상급병실'이라는 명칭과 달리 '꼼수'로 병상 수를 늘린 것이라 보험업계의 피해가 큰 상황이다. 업계는 비급여 항목 보험금 누수를 방지하기 위해 협의체를 구성하고 나섰다.

21일 보험업계에 따르면 최근 지역 내 소규모 한방의원을 중심으로 병상 수를 10개 이하로 설치하고 이를 '상급병실'로 운영하는 영업방식이 성행하고 있다. 다만 이는 '상급병실' 규정을 악용한 것으로, 일부 의원에서는 10개 병상을 설치한 후 전 병실을 상급병실로 운영하는 것으로 나타났다. 보험업법 상 상급병실은 비급여 항목에 속하고, 일반병실은 급여 항목에 속한다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2(비급여대상)에 따르면 한방의원은 절반 이상 일반병실을 운영할 것을 의무화하고 있다. 다만 10병상 이하의 의원은 예외로 적용되는데, 이를 악용해 10만 설치한 후 전 병실을 '상급병실'로서 운영하는 것이다.

상급병실은 1~3인 입원실을 말하며, 일반병실은 4~6인 입원실로 구분된다. 한방의원에서는 병상의 절반 이상을 일반병실로 운영하는 것을 의무화하고 있으나 병상을 11병상 이상 설치하지 않으면 이마저도 적용을 안 받는 것이다. 즉 10개 병상만 의도적으로 설치한 후 고객이 보험금으로 전부 보전하도록 하는 식이다.

다만 국토교통부 '자동차보험 진료수가에 관한 기준 제6조'에 따르면 상급병실에 입원할 수 있는 기준은 △의료진이 치료상 부득이하게 상급병실 입원이 필요하다고 판단할 때 △병실 사정(일반병실 부족)으로 부득이하게 상급병실을 써야 할 때 등이다. 즉, 치료 목적이 명확하거나 일반병실이 부족할 때야만 자동차보험으로 상급병실 이용에 따른 보험금을 보상받을 수 있는 셈이다.

그러나 최근 서울 소재 한 지역 한의원은 SNS 등 지역 '맘카페' 등을 통해 적극적으로 '상급병실' 홍보에 나서고 있다. 업계에서는 이를 사실상 영업 및 마케팅 활동으로 간주하고 있다. 보험업계 한 관계자는 "맘카페 등을 중심으로 지역 커뮤니티에 이 같은 게시물이 다시 등장하는 추세"라며 "고급병실로 홍보하는 데다 퀴즈이벤트 등을 열어 경품을 주는 등 홍보에 적극적"이라고 말했다.

지난해 10월 금융위원회와 국토교통부는 경상환자의 과잉진료, 객관적인 보험금 지급기준 미비 등을 자동차보험료 상승의 주요 원인으로 지적하며 △경상환자 치료비(대인Ⅱ) 과실책임주의 도입 △경상환자 장기 치료 시 진단서 의무화 △상급병실 입원료 지급기준 개선 △한방분야 진료수가 개선 등 개선책을 마련하고 나섰다.

실제로 경상환자 1인이 받아가는 평균보험금이 지속적으로 증가하고 있는 것으로 나타나 자동차보험금 누수가 심각해지는 양상이다.

금융위원회에 따르면 지난해 10월 기준 경상환자 평균보험금은 △2018년 148만원 → △2019년 163만원 → △2020년 183만원 등으로 지속적으로 매년 15~20만원씩 증가해왔다. 업계에서는 이를 한방 비중 증가 등에 따른 영향으로 보고 있다.

또 지난해 건강보험신사평가원(심평원)이 서울대학교 산학협력단에 의뢰한 '자동차보험 심사 효과분석 및 발전방안 수립 연구'에 따르면 자동차보험 환자 수는 2014년 302만명에서 2019년 402만명으로 100만명 가까이 늘었다. 청구 건수도 같은 기간 1318만건에서 1967만건으로 약 650만건 이상 늘어났다.

연구에 따르면 2019년 기준 자동차보험 환자 중 한의과 진료비는 9569억원으로, 현재는 더욱 늘어났을 것으로 추산되며, 한의원 청구 건수 비중은 2014년 449만건에서 약 759만건으로 크게 늘었다. 이는 양방 의원이 470만건에서 489만건으로 늘어난 수치에 비해 '급증'한 것이다.

지난 19일 기획재정부, 금융당국, 보험연구원, 보험개발원 손해·생명보험협회는 '지속 가능한 실손보험을 위한 정책협의체'를 구성하고 의료기관 및 환자의 과잉진료와 의료쇼핑이 손해율 급증의 원인이 되고 있다고 밝힌 바 있다.

이같이 실손·자동차보험 비급여 항목에서 보험금 누수가 이어지면서 협의체가 구성된 이상 한의원과의 전면전이 불가피해지는 양상이다. 최근 보험사가 양방·한방 병원 등과 소송도 불사하고 있다는 점에서 갈등이 심각해지고 있다.

한 보험업계 관계자는 "예전과 달리 최근에는 대형 한방병원이 아닌 지역 기반 소규모 한방의원에서도 불건전 영업이 성행하고 있어 보험금 누수가 심각해지고 있다"며 "의료계가 비급여 '주도권'을 놓지 않으려고 하는 상황이라 업계도 고민이 깊다"고 말했다.

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